De regelgeving rondom de privacy vereist dat u bevestigt dat u met het vastleggen van een aantal gegevens akkoord gaat.

Ondergetekende,

(Naam)……………………………………………………………………………………………………

Is er van op de hoogte, dat praktijk eZENci van Renate Huisman de volgende gegevens in de administratie moet opnemen:

• Een behandeldossier (op grond van de Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst)
• Een administratief dossier (op grond van de wettelijke administratieve verplichtingen)

U gaat ermee akkoord dat Praktijk eZENci van Renate Huisman per mail of telefoon communiceert over de behandeling, bijvoorbeeld:
• Het vooraf per email, door u in te vullen intakeformulier.
• Het evt. door mij versturen van aanvullende informatie over het consult.
• Het toesturen van de digitale factuur per email, indien u dit wenst.

Praktijk eZENci wilt u graag incidenteel een nieuwsbrief toesturen.
Gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee

Datum: ………………………………………………………………………………………………..

Handtekening: …………………………………………………………………………………….